Strategi Lolos Akreditasi dalam Akreditasi PUSKESMAS (#28)

Hal-hal yang perlu dipersiapkan PUSKESMAS

Workshop pengertian akreditasi puskesmas atu klinik
Pelatihan akreditasi puskesmas dan klinik
Sosialisasi di puskesmas dan klinik
Kajian awal kareditas purskesmas dan klinik
Penyusunan dokumen dasar
Pembakuan dokumen/implementasi
Kajian internal (self assessment)
Perbaikan/penyempurnaan dokumen
Audit internal
Tinajuan manajemen/ telaah mutu dan kinerja
Penyempurnaan
Pre audit
Penyempurnaan
Audit
Pembinaan dan dinkes/kab kota

Langkah Persiapan PUSKESMAS untuk Akreditasi

Meminta pendampingan dari Kabupaten
Lokakarya (1 hari)
Pelatihan pemahaman standar dan instrument akreditasi dan persiapan self assessment (2 hari)
Self assessment (1 hari)
Penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP (perkiraan 3-4 bulan)
Implementasi (perkiraan 3-4 bulan)
Penilaian pra survei akreditasi (2 hari)
Pengajuan permohonan untuk disurvei

Meminta Pendampingan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kepala Puskesmas mengajukan permohonan tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk meminta pendampingan akreditasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesepakatan penjadualan pendampingan

Lokakarya di PUSKESMAS

untuk menggalang komitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan menyiapkan akreditasi
Pemahaman tentang akreditasi
Pemahaman tentang Standar dan Instrument Akreditasi
Pembentukan Panitia/Tim Persiapan Akreditasi Puskesmas, dan pembentukan Kelompok Kerja, yaitu kelompok kerja manajemen, kelompok kerja upaya puskesmas, dan kelompok kerja pelayanan klinis.

Pemahaman Standar dan Instrumen

Pelatihan pemahanan standar dan instrumen akreditasiPuskesmas diikuti oleh seluruh karyawan puskesmas untuk memahami secara rinci standar dan instrument akreditasi puskesmas dan persiapan self-assessment.
Pelatihan dapat dilakukan oleh tim puskesmas yang telah dilatih atau oleh tim pendamping dari Kabupaten

Pelaksanaan self assessment oleh staff didampingi pendamping

Self assessment oleh staf puskesmas didampingi/dipandu oleh pendamping (atau dilaksanakan oleh pendamping bersama staf)
Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas melakukan pembahasan hasil self assessment bersama Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas
dan menyusun Rencana Aksi untuk persiapan akreditasi.

Penyiapan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP

Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi,
Penyiapan tata naskah penulisan dokumen
Penyiapan dokumen akreditasi
- dokumen internal, meliputi :
  - surat-surat keputusan (kebijakan)
  - pedoman/manual mutu
  - pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan, upaya, program maupun kegiatan
  - kerangka acuan
  - standar prosedur operasional (SPO)
  - rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur).
- dokumen eksternal yang perlu disediakan
Pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan seluruh dokumen puskesmas.
Perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP

Implementasi

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar akreditasi yang dipandu oleh regulasi internal (document-dokumen yang telah disusun:kebijakan, kerangka acuan, SPO, dsb)
Memastikan rekaman proses dan hasil kegiatan
Penyediaan sumber daya untuk implementasi
Melanjutkan Perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, sistem pelayanan UKP

Penilaian Pra Survei Akreditasi

Penilaian Pra survei akreditasi oleh Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas, untuk mengetahui kesiapan puskesmas untuk diusulkan dilakukan penilaian akreditasi.
Tim pendamping akan membuat rekomendasi hasil penilaian pra survey akreditasi sebagai dasar bagi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk mengusulkan dilakukan survei akreditasi ke lembaga akreditasi melalui Dinas Kesehatan Provinsi

Pengajuan Penialian Akreditasi

Berdasarkan hasil penilaian pra survey akreditasi, Tim pendamping membuat rekomendasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan permohonan survey akreditasi puskesmas kepada Lembaga Akreditasi FKTP melalui Dinas

Masih butuh bantuan? Kontak kami : Syncore Consulting untuk membantu persiapan akreditasi PUSKESMAS>

Kontak ada di CV

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Wawancara Pimpinan dan Wawancara Masyarakat dalam Akreditasi PUSKESMAS (#27)

Pertemuan Pra Kegiatan Survei Akreditasi (H-1)

Sehari sebelum kegiatan akreditasi
Dipimpin oleh ketua tim surveior
Dihadiri:
- Kepala Puskesmas
- Penanggung jawab mutu Puskesmas,
- Didampingi oleh salah satu Kepala Bidang dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
- Semua anggota tim surveior

(surveior magang, jika ada)

Tujuan Pertemuan H-1

Tujuan, jadual, proses survei akreditasi
Perkenalan surveior
Kode etik surveior
Kepala Puskesmas wajib berada di Puskesmas selama survei berlangsung (surat pernyataan)
Pernyataan surveior untuk menjaga kerahasiaan (Surat Pernyataan Surveyor)

Hari Pertama
Waktu	Surveior Manajemen	Surveior Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)	Surveior Klinis	Penanggung jawab acara
08.00 – 08.30	Pembukaan pertemuan: Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas Penjelasan Jadual Survei			Kepala Puskesmas Ketua Tim Surveior
08.30 – 09.30	Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja			Kepala Puskesmas Ketua Tim Surveior
09.30 – 09.45	Rehat kopi: Surveior meminta: Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan terakhir untuk telaah rekam medis tertutup Daftar pasien rawat inap hari ini			Ketua Tim Surveior
09.45 – 12.00	Telaah dokumen manajemen	Telaah dokumen UKM	Telaah dokumen pelayanan klinis	Ketua Tim Surveior
12.00 – 12.30	Telaah dokumen manajemen	Telaah dokumen UKM	Telaah rekam medis tertutup	Ketua Tim Surveior
12.30 – 13.30	Ishoma
13.30 – 15.30	Telusur Sistem Manajemen	Telusur Sistem Penyelenggaraan UKM	Telusur sistem pelayanan klinis	Ketua Tim Surveior
15.30 – 16.00	Pertemuan Tim Surveior			Ketua Tim Surveior

Hari Kedua
	Surveior manajemen	Surveior Upaya Puskesmas	Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45	Klarifikasi dan masukan			Ketua Tim Surveior
	Telusur Sistem Manajemen	Telusur Sistem Penyelenggaraan UKM	Telusur sistem pelayanan klinis	Ketua Tim Surveior
08.45 – 09.00	Rehat Kopi
09.00 – 12.00	Telusur Sistem Manajemen	Telusur Sistem Penyelenggaraan UKM	Telusur sistem pelayanan klinis	Ketua Tim Surveior
12.00 – 13.00	Ishoma
13.00 – 14.30	Telusur Sistem Manajemen	Telusur Sistem Penyelenggaraan UKM	Telusur sistem pelayanan klinis	Ketua Tim Surveior
14.30 – 15.30	Telusur Sistem Manajemen	Telusur Sistem Penyelenggaraan UKM	Telusur rekam medis terbuka dan wawancara pasien	Ketua Tim Surveior
15.30 – 16.00	Pertemuan Tim Surveior			Ketua Tim Surveior

Hari Ketiga
	Surveior manajemen	Surveior Upaya Puskesmas	Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45	Klarifikasi dan Masukan			Ketua Tim Surveior
08.45 – 09.30	Wawancara pimpinan			Ketua Tim Surveior
09.30 – 09.45	Rehat Kopi
09.45 – 12.30	Telusur ke tokoh masyarakat dan lintas sector	Telusur ke tokoh masyarakat dan lintas sektor	Telusur sistem pelayanan klinis	Ketua Tim Surveior
12.30 – 13.30	ISHOMA
13.30 – 14.30	Pemeriksaan fasilitas	Telusur ke tokoh masyarakat dan lintas sektor	Telusur sistem pelayanan klinis	Ketua Tim Surveior
14.30 – 15.30	Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
15.30 – 16.30	Exit Conference Penutupan			Kepala Puskesmas Ketua Tim Surveior

Pembelian Masukan dan klarifikasi

Awal hari ke dua dan awal hari ke tiga: masukan dan klarifikasi terhadap fakta-fakta yang diperoleh
Surveior pada malam sebelumnya: pertemuan internal persiapan paparan pd saat masukan & klarifikasi
Fakta-fakta baik yang positif maupun yang belum sesuai dengan kriteria/standar secara garis besar, dan memberikan saran/masukan.
Penyampaian paparan dapat diwakili oleh salah satu surveior atau dapat disampaikan bergantian lebih-kurang dalam waktu 45 menit dan dilanjutkan tanggapan dari Puskesmas selama 15 menit.

Wawancara Pimpinan

Pada hari ketiga dilakukan wawancara pimpinan yang bertujuan untuk :
- menggali lebih dalam bagaimana Kepala Puskesmas bersama para penanggung jawab UKM dan UKP merencanakan dan mengelola kegiatan Puskesmas, melakukan pengukuran kinerja, dan komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, serta keselamatan pasien
Pertemuan ini dipimpin oleh Surveior administrasi dan manajemen.

Pertanyaan-pertanyaan untuk wawancara pimpinan

Bagaimana proses perencanaan dilakukan di Puskesmas (baik perencanaan lima tahunan, rencana tahunan, dan bagaimana menjabarkan dalam rencana kegiatan bulanan)
Bagaimana mengintegrasikan ukp dan ukm
Apakah dilakukan prioritas baik dalam pelayanan UKP maupun UKM, dasar melakukan prioritas.
Bagaimana mengintegrasikan kegiatan UKP dan UKM
Bagaimana koordinasi dan komunikasi dilakukan
Bagaimana pengorganisasian dalam pelaksanaan kegiatan UKP dan UKM
Bagaimana penilaian kinerja UKM dan UKP dilakukan, bagaimana penetapan indicator kinerja, bagaimana cara penilaian, monitoring dan tindak lanjutnya?
Bagaimana mengupayakan peningkatan kinerja karyawan
Rencana kedepan setelah akreditasi untuk meningkatkan kinerja dan memelihara upaya peningkatan mutu

Bagaimana dukungan Dinas Kesehatan Kabupaten terhadap peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
Visi ke depan Puskesmas dan dinas kesehatan untuk peningkatan mutu, kinerja, dan keselamatan pasien di Puskesmas-Puskesmas di wilayah kerja

Wawancara lintas sektor dan masyarakat

Bagaimana pemberdayaan masyarakat dan keterlibatan lintas sektor dalam kegiatan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring dan evaluasi
Wawancara ini dapat dilakukan dengan cara lintas sektor dan wakil tokoh masyarakat diundang ke Puskesmas, atau
Surveior administrasi manajemen dan surveior UKM melakukan kunjungan ke lintas sektor dan tokoh masyarakat.
Jika wawancara dilakukan di Puskesmas, maka pertemuan tersebut dapat dipimpin oleh surveior UKM.

Pertanyaan Pemandu

Bagaimana keterlibatan lintas sektor dalam perencanaan Puskesmas
Bagaimana keterlibatan tokoh masyarakat dalam perencanaan Puskesmas
Bagaimana keterlibatan Puskesmas dalam musrenbang
Bagaimana keterlibatan Puskesmas dalam mengupayakan peningkatan kesehatan masyarakat di desa/kecamatan
Bagaimana pelaksanaan SMD dan MMD
Bagaimana proses penjadwalan kegiatan Puskesmas di desa ketika ada kegiatan-kegiatan yang dilakukan di desa
Apakah kecamatan dan lintas sektor memperoleh jadual kegiatan Puskesmas di desa
Bagaimana keterlibatan lintas sektor, tokoh masyarakat, dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas di masyarakat
Bagaimana keterilbatan lintas sektor, tokoh masyarakat dalam monitoring dan evaluasi kinerja pelayanan Puskesmas

Exit conference/ closing meeting

Pertemuan penutup yang dipimpin oleh Ketua Tim Surveior.
Ketua Tim Surveior (dan anggota) menyampaikan secara garis besar fakta-fakta yang diperoleh selama survei baik yang positif maupun yang belum sesuai dengan standar ataupun kriteria dan memberikan garis besar rekomendasi yang perlu ditindak lanjuti oleh Puskesmas.
Surveior tidak diperkenankan menunjukkan hasil penilaian dan memberitahukan status akreditasi hasil penilaian.
Setelah menyampaikan fakta dan rekomendasi, surveior menyatakan bahwa survei telah selesai dilakukan dan menyerahkan kembali acara kepada Kepala Puskesmas.

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Telusur Pasien dan Telusur Sistem dalam Akreditasi PUSKESMAS (#26)

Kegiatan Telusur Pasien secara individual

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:

adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang diterimanya selama berada di puskesmas.
untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.
Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada pasien.
- Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada pasien
- Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit kerja terkait.
- Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien

Elemen-elemen yang ditelusur

Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggang jawab
Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
Observasi pada proses pengobatan
Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
Observasi pada proses perencanaan asuhan
Diskusi tentang data yang digunakan.
Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan
Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien

Telusur Sistem

Telusur system dapat dilakukan dengan cara:

Telusur system berbasis hasil telusur individual

Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat menyimpulkan penilaian terhadap system pelayanan klinis

Telusur system dengan melihat masing-masing unit pelayanan mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan.

Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system pelayanan pada tiap-tiap unit pelayanan, mulai dari pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan laboratorium, pelayanan obat, dst sampai dengan pemulangan pasien

Yg dilakukan :

Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen
Identifikasi masalah diproses terkait

Diskusikan

Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan, identifikasi dan manajemen risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara staf/unit
Kekuatan dan kelemahan di proses dan perbaikan
Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei yang lain
Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien
Pendidikan oleh surveior

Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat

proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan fokus pada kemungkinan timbulnya risiko.
evaluasi kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping obat pada pasien .

Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

proses pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan,
untuk identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian yang memerlukan dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut,
untuk menentukan langkah yang diperlukan, menangani risiko yang ada
meningkatkan keselamatan pasien.

Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

proses yang digunakan untuk mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan keselamatan pasien.
evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan

pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk mendukung manajemen risiko.
evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatn pasien, tindakan untuk menanggulangi masalah dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.

Telusur Peranan Staf dalam Metodologi Telusur

saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini, diagnosis.
minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok.
diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam asuhan. Staf yang terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf farmasi, tenaga laboratorim dan petugas kesehatan lain yang diperlukan.
Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan staf yang memberi asuhan

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Tata Laksana dan Metode Survei dalam Akreditasi PUSKESMAS (#25)

Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan internal
Telusur:
- Wawancara:
  - Pimpinan puskesmas
  - Penanggung jawab program
  - Staf puskesmas
  - Lintas sektor
  - Masyarakat
  - Pasien, keluarga pasien
- Observasi:
  - Pelaksanaan kegiatan

Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/

Survei adalah Kegiatan Audit Eksternal

Prinsip-pinsip audit

Sikap etis
Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil
Keseksamaan professional
Independensi
Pendekatan berdasar bukti

Audit

Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat dipenuhi.
Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen penilaian pada tiap-tiap kriteria
Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi
Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit
Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10

Survei Akreditasi

Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama untuk melakukan survey akreditasi
Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:
- Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun rekomendasi untuk perbaikan
- Tanggung jawab surveyor
- Persiapan sarana
- Prosedur pelaksanaan survey
Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:
- Penjadualan
- Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab untuk tiap Bab
- Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim
- Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey
- Melaksanakan survey sesuai jadual
Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi

Metode Survei Akreditasi

Survei akreditasi dilakukan dengan :

memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh Puskesmas, yang merupakan regulasi internal dalam penyelenggaraan manajemen, program dan pelayanan klinis di puskesmas.

Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi puskesmas/sarana pelayanan kesehatan dasar.

Telusur dilakukan dengan :

visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada manajemen, penanggung jawab program, pelaksana program, penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sector terkait,
observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan system manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

Penelusuran dapat dilakukan dengan :
- melihat dokumen yang merupakan rekaman dari pelaksanaan,
- wawancara terhadap manajemen dan staf untuk menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan puskesmas.

Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas sector terhadap keseluruhan proses manajemen di puskesmas.

Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan program/UKM Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat akan program, perencanaan program, pengorganisasian program, pelaksanaan program, monitoring dan evaluasi program.

Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan.
Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program (melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sector, masyarakat dan sasaran program).

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Penilaian Akreditasi oleh Surveyor dalam Akreditasi PUSKESMAS (#24)

Lembaga indepen yang akan melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya adalah Lembaga Independen yang diberi kewenangan oleh Menteri Kesehatan untuk melaksanakan penilaian akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk, maka Kementerian Kesehatan membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bertugas untuk menyiapkan pembentukan Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan melakukan penilaian akreditasi sampai terbentuknya Lembaga independen tersebut.

Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan internal

Telusur:

Wawancara:

Pimpinan puskesmas
Penanggung jawab program
Staf puskesmas
Lintas sektor
Masyarakat
Pasien, keluarga pasien

Observasi:

Pelaksanaan kegiatan

Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/

Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria diukur dengan tingkatan sebagai berikut:

1). Terpenuhi : bila pencapaian elemen ≥ 80 % dengan nilai 10,

2). Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % – 79 %, dengan nilai 5

3). Tidak terpenuhi : bila pencapaian elemen < 20 %, dengan nilai 0.

Skor total untuk tiap kriteria =

jumlah skor semua elemen pada tiap kriteria x 100 %

jumlah elemen pd tiap kriteria x 10

Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 %.

Misalnya:

Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I x 100 %

Jumlah elemen penilaian Bab I x 10

Ketentuan Kelulusan Akreditasi PUSKESMAS

Tidak terakreditasi Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≤ 20 %

Terakreditasi dasar: Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %

Terakreditasi madya: Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 40 %

Terakreditasi utama: Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %, Bab III, VI, IX ≥ 60 %

Terakreditasi paripurna: semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi melalui koordinator surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.

Penetapan status akreditasi dilakukan oleh tim penilai yang ada pada Komisi (Komisioner) berdasarkan penilaian terhadap rekomendasi tim surveyor.

Jika lulus, maka Komisi Akreditasi untuk menerbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan pembinaan oleh Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 12 Bulan.

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Langkah-Langkah Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dalam Akreditasi PUSKESMAS (#23)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Tujuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Pencocokan pelaksanaan dengan perencanaannya
Mengetahui kapan pelaksanaan dan seleseainya kegiatan
Mengetahui siapa saja yang terlibat
Mendapatkan kegiatan yang sistematis termasuk biaya
Memberikan gambaran yang menyeluruh mengenai kegiatan pekerjaan
Mendeteksi hambatan yang akan ditemui
Mengarahkan pada pencapaian tujuan

Langkah Penyusunan RPK

Tahap persiapan (mempersiapkan staf yang terlibat)
Tahap analisis situasi (untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi)
Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan:
Analisis Masalah:

Identifikasi masalah

Menetapkan urutan prioritas masalah

Merumuskan masalah

Mencari akar penyebab masalah

Penyusunan rencana usulan kegiatan
Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan:
Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.
Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akna dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi pelaksanaan.
Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas kesepakatan RPK.
Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.

Penataan Dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Format SOP dalam Akreditasi PUSKESMAS (#22)

PROSEDUR.

SPO (Standar Prosedur Operasional)

Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Tujuan:

berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

Kebijakan:

berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

Syarat penyusunan SOP :

SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
flow charting dari suatu kegiatan.
dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

KUNCINYA :

TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS , BISA

DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan format SOP yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi menggunakan satu format yang seragam.

SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/FKTP.

Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Sistematika Pedoman dan Panduan dalam Akreditasi PUSKESMAS (#21)

PEDOMAN.

Pedoman adalah :

ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal

Panduan :

Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan

– Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar perlu SPO.
Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.

Sistematika Pedoman / Panduan :

Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan

Laporan Harian

Laporan Bulanan

Laporan Tahunan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang
2. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

Format Panduan Pelayanan PUSKESMAS

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Pedoman Pelayanan Farmasi

Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
Pengorganisasian
Standar ketenagaan
Standar fasilitas
Tata laksana pelayanan farmasi:
- peresepan obat
- pelayanan obat
- pengadaan obat
- penyimpanan obat
- distribusi obat
- monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
- pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
- pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
- rekonsiliasi obat
- monitoring efek samping obat
- penyediaan dan penggunaan obat emergensi
Logistik pelayanan obat
Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
Keselamatan kerja karyawan farmasi
Penutup

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Penyusunan Dokumen Akreditasi dalam Akreditasi PUSKESMAS (#20)

Jenis dokumen akreditasi ada dua

Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.

Dokumen terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawabManajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

Dokumen Kedaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

DOKUMEN AKREDITASI : Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang merupaan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.

Dibedakan :

Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:

Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

Kebijakan Kepala Puskesmas,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Pedoman/manual mutu,
Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
Standar operasional prosedur (SOP),
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
- Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
- Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Kerangka Acuan Kegiatan.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

Kebijakan Kepala Puskesmas,
Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
Standar operasional prosedur (SOP),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Kebijakan tentang pelayanan klinis,
Pedoman Pelayanan Klinis,
Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)

Kebijakan dan Pedoman

KEBIJAKAN :

Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat garis besar.
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan / Keputusan).
Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.
SK = BERSIFAT INDIVIDUAL, FINAL, KONGKRET, SUDAH MENIMBULKAN AKIBAT HUKUM.

SURAT KEPUTUSAN

Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
- Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
- Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
- Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
- Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
- Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)

Konsideran, meliputi:

Menimbang:

– Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,

– Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,

– konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

Diktum:

Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

Batang Tubuh.

Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:

Kesatu :
Kedua :
dst
- Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

Kaki:

Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
- tempat dan tanggal penetapan,
- nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
- tanda tangan pejabat, dan
- nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.

Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat Keputusan,
Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu :

Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

Mengingat:

Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

Kebijakan Pelayanan Farmasi

Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:

– Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)

– kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan

– kebijakan penyediaan dan penggunaan obat

– kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat

– kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat

– kebijakan persepan obat sesuai formularium

– Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium

– Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa

– Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap

– Kebijakan monitoring efek samping obat

– Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika

– Kebijakan penyediaan obat emergensi

– Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Silahkan Klik untuk Download Contoh Dokumen Akreditasi Puskesmas/FKTP disini!

Daftar Artikell Akreditasi Puskesmas/FKTP disini !

Teknik Pendampingan dalam Akreditasi PUSKESMAS (#19)

Ada lima pendekatan untuk melakukan pendampingan

Pendekatan elemen penilaian
Pendekatan system
Pendekatan hirarki dokumen
Pendekatan bangun system manejemen
Bangun system manajemen mutu

Pendekatan elemen penilaian dapat dilakukan apabila system telah terbangun dan berjalan. Jika system belum tertata maka dilakukan pendekatan system yaitu membangun struktur, proses dan outcome. Contohnya adalah kita mempelajari system pelayanan, bangun system pelayanan, tetapkan outcome, bangun proses, lengkapi sumberdaya.

Pendekatan berikutnya adalah hirarki dokumen. Untuk setiap system perlu disusun Kebijakan, dan selanjutnya diturunkan ke Pedoman/Panduan. Pedoman adalah untuk mengatur beberapa hal sedang panduan adalah mengatur satu hal saja. Beberapa proses yang penting dan rumit perlu dibuatkan Standar Prosedur Operasional (SPO), selanjutnya setiap pelaksanaan dimulai dari rencana program kegiatan dan dilakukan dokumentasi.

Contohnya adalah kebijakan pelayanan farmasi, perlu disusun beberapa kebijakan sebagai berikut:

Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
kebijakan persepan obat sesuai formularium
Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
Kebijakan monitoring efek samping obat
Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
Kebijakan penyediaan obat emergensi
Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Berdasarkan kebijakan-kebijakan tersebut disusun SPO

SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
SPO penyediaan dan penggunaan obat
SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
SPO penanganan obat kedaluwarsa
SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
SPO monitoring efek samping obat
SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Selanjutnya disusun program peningaktan mutu dan keselamatan pasien di farmasi:

Pendahuluan
Latar belakang
Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
Tujuan dan sasaran
Kegiatan pokok:
- penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
- monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
- monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
- penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium dan revisi formularium
- pengelolaan risiko pelayan obat
- pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
Penjadualan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan pelaporannya
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Berdasarkan program tersebut disusun KAK, kalau berhubungan dengan pihak eksternal. Selanjutnya dilakukan implementasi

Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan
Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan program dan hasil-hasil serta tindak lanjutnya

Pendekatan yang mirip dengan hirarki dokumen adalah pendekatan membangun system manajemen. Pembangunan sistem manajemen ini dimulai dari